Menu przedmiotowe
Menu podmiotowe
Menu redakcyjne

Formularz zgłoszeniowy zewnętrznego naruszenia prawa

Pola formularza oznaczone * są wymagane

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej

Informacja o zgłaszającym

jestem pracownikiem

jestem byłym pracownikiem

jestem kandydatem do pracy

jestem wolontariuszem/praktykantem/stażystą

jestem zleceniobiorcą/wykonawcą/usługodawcą

pracuję w organizacji wykonawcy/podwykonawcy/dostawcy

inne

Stanowisko służbowe

Oświadczam, że wyrażam zgodę na ujawnienie przez Dolnośląskiego Wojewódzkiego Inspektora Transportu Drogowego (z siedzibą we Wrocławiu 51-165, ul. B. Krzywoustego 28) mojej tożsamości osobie lub osobom, których działania lub zaniechania zgłoszenie dotyczy albo osobie trzeciej wskazanej w zgłoszeniu (osoba pokrzywdzona, osoba pomagająca w dokonaniu zgłoszenia lub osoba powiązana z sygnalistą). Przyjmuję do wiadomości, że wyrażenie zgody jest dobrowolne a zgoda może być wycofana w dowolnym momencie i wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem. Przyjmuję do wiadomości, że wyrażona zgoda nie dotyczy sytuacji, w której ujawnienie jest koniecznym i proporcjonalnym obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa w związku z postępowaniami wyjaśniającymi prowadzonymi przez organy publiczne lub postępowaniami przygotowawczymi lub sądowymi prowadzonymi przez sądy, w tym w celu zagwarantowania prawa do obrony przysługującego osobie, której dotyczy zgłoszenie

Imię i nazwisko, stanowisko służbowe. adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej oraz telefon kontaktowy osoby pokrzywdzonej

Imię i nazwisko, stanowisko służbowe. adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej oraz telefon kontaktowy osób lub osoby, której działania lub zaniechania zgłoszenie dotyczy

Imię i nazwisko, stanowisko służbowe, adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej oraz telefon kontaktowy osoby trzeciej wskazanej w zgłoszeniu pomagającej w dokonaniu zgłoszenia

Imię i nazwisko, stanowisko służbowe, adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej oraz telefon kontaktowy osoby trzeciej wskazanej w zgłoszeniu powiązanej z sygnalistą

Imię i nazwisko, stanowisko służbowe, adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej oraz telefon kontaktowy osoby trzeciej wskazanej w zgłoszeniu lub innych osób wymienionych w zgłoszeniu

Opis działania lub zaniechania niezgodnego z prawem lub mającego na celu obejście prawa

korupcja

zamówienia publiczne

usługi, produkty i rynki finansowe

przeciwdziałanie prania pieniędzy oraz finansowanie terroryzmu

bezpieczeństwo produktów i ich zgodności z wymogami

bezpieczeństwo transportu

ochrona środowiska

ochrona radiologiczna i bezpieczeństwo jądrowe

bezpieczeństwo żywności i pasz

zdrowie i dobrostan zwierząt

zdrowie publiczne

ochrona konsumentów

ochrona prywatności i danych osobowych

bezpieczeństwo sieci i systemów teleinformatycznych

interes finansowy Skarbu Państwa Rzeczypospolitej Polskiej, jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiej

rynek wewnętrzny Unii Europejskiej, w tym publicznoprawne zasady konkurencji i pomocy państwa oraz opodatkowania osób prawnych

konstytucyjna wolność i prawa człowieka i obywatela - występujące w stosunkach jednostki z organami władzy publicznej i niezwiązane z dziedzinami wskazanymi powyżej

Opis naruszenia prawa (okoliczności, w jaki sposób doszło do naruszenia prawa i z jakiego powodu)

Wskazanie jakich, przepisów prawa dotyczy zgłaszane naruszenie

Data i miejsce zaistnienia zgłaszanego naruszenia

Data powzięcia wiedzy o naruszeniu prawa przez zgłaszającego (dd.mm.rrrr)

Czy przez Panią/Pana dane naruszenie prawa było już wcześniej zgłoszone? Jeżeli, tak, to kiedy, komu i w jakiej formie? Czy otrzymała/otrzymał Pan/Pani odpowiedź na to zgłoszenie?

Dodatkowe informacje dotyczące zgłoszenia naruszenia prawa

Spis dowodów załączonych do zgłoszenia

Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia: 1) działam w dobrej wierze; 2) posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w zgłoszeniu informacje o naruszeniu prawa są prawdziwe; 3) nie dokonuję ujawnienia nieprawidłowości w celu osiągnięcia korzyści; 4) ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem/ujawniłam wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia; 5) jestem świadomy/świadoma, że osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od sygnalisty, który dokonał takiego zgłoszenia; 6) jestem świadomy/świadoma, że poświadczenie nieprawdy w zgłoszeniu podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2; 7) zapoznałem/zapoznałam się z obowiązującą w Urzędzie procedurą dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa w WITD we Wrocławiu lub informacjami zawartymi w Biuletynie Informacji Publicznej WITD we Wrocławiu (https://bip.dolnyslask.witd.gov.pl/7/strona-glowna-bip.html) 8) Zapoznałem się z zawartą poniżej Klauzulą informacyjną RODO 9) Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ma podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W przez Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego we Wrocławiu z siedzibą przy ul. B. Krzywoustego 28 51-165 w celach związanych z realizacją zgłoszenia, udzielaniem odpowiedzi na zgłoszenie. Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do przesłania i realizacji zgłoszenia. Zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach dostępu do danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego we Wrocławiu Polityka prywatności BIP

Metryczka

Wytworzono:

20-12-2024

przez: Oktawian Plaskota
Wprowadzono przez:

Oktawian Plaskota
Udostępniono:

23-12-2024, 15:12
Zmodyfikowano:

23-12-2024, 15:12

przez: Oktawian Plaskota
Osoba odpowiedzialna:

Oktawian Plaskota
Podmiot udostępniający:

Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego we Wrocławiu

Odwiedzin: 63

Trwa ładowanie, proszę czekać

modyfikacja strony:

23-12-2024 15:12:20

przez: Oktawian Plaskota
modyfikacja strony:

23-12-2024 15:12:09

przez: Oktawian Plaskota

Powrót do poprzedniej strony »

Formularz zgłoszeniowy zewnętrznego naruszenia prawa

Dane adresowe:

Kontakt:

Informacje dodatkowe:

...